Diagnóstico y Tratamiento

Nelly Alvarez Aranda

¿Por qué es tan importante el diagnóstico?

En la actualidad, y considerando que no existe una prueba específica alguna para dianosticar el TDAH, se recomienda para el diagnóstico realizar una evaluación comprehensiva, que incluya además de los criterios del DSM-IV o CIE-10, un examen médico minucioso, escalas de estimación conductual (realizadas por padres y profesores), evaluación psicoeducativa y observaciones en la escuela, como también evaluaciones a nivel familiar,  no solo con el fin de identificar un TDAH y valorar en qué medida este trastorno incide en la conducta y en el aprendizaje, sino también para detectar factores protectores que favorezcan positivamente las conductas problemas.

Para la detección e identificación del TDAH es necesario una aproximación esencialmente clínica, haciendo uso de diferentes procedimientos de evaluación que incluyan, además del examen médico, la cumplimentación de los criterios propuestos según el DSM-IV o del CIE-10 (En Chile se utilizan generalmente los criterios del primero), la utilización de escalas de estimación conductual, la evaluación psicoeducativas, las observaciones en la escuela (Miranda, A., Presentación, M. J., Gargallo, B., Soriano, M., Gil, M. D.y Jarque, S, 1999) ademas del diagnostico diferencial.

PRIMERA ETAPA

En general, el proceso de detección comienza en el centro educativo ante la sospecha del profesorado o de las familias. El objetivo de esta fase inicial es vislumbrar a aquellos niños que pueden presentar la condición de TDAH pues manifiestan comportamientos que podrían explicarse por el trastorno. Aunque esta detección no permite diagnosticar a los niños que presentan TDAH, es el primer paso para que posteriormente el especialista (habitualmente en Chile es el neuropediátra y/o psiquiatra infanto-juvenil) pueda descartar de entre los niños detectados previamente, a los niños que no presentan las características especificas del TDAH o identificar los indicadores correspondientes al cuadro clínico.

SEGUNDA ETAPA: entrevista con el especialista.

La información obtenida de la escuela y de los padres, ayuda al médico  en la evaluación de los efectos que los síntomas están teniendo en su rendimiento escolar. Aunque el TDAH no limita el aprendizaje por sí mismo,  puede interferir con la capacidad del niño para alcanzar los logros educativos, lo cual puede requerir evaluaciones  psicopedagógicas, considerando que en el TDAH  existen altos niveles de comorbilidad con Trastornos Específicos del Aprendizaje (TEA)  como Dislexia, Discalculia, Disgrafia.. Si en la evaluación clínica se sospecha TEA, se  deriva para evaluación psicopedagógica.

• El primer paso que realiza el especialista es la realización de una anamnesis detallada de la historia de los problemas actuales o la característica de los síntomas (frecuencia, duración, variación circunstancial),
• Evaluar el informe escolar y escalas especificas (por ej., cuestionario de Conners para padres y maestros; test de la figura compleja de rey, que evalúa el control perceptivomotor y la memoria; El BRIEF, escala compuesta por dos cuestionarios, uno para padres y otro para docentes, diseñados para evaluar el funcionamiento ejecutivo en el hogar y en la escuela, respectivamente; otros),
• Determinar si se reúnen los criterios específicos de diagnóstico del DSM-IV-TR o el CIE-10 y realizar un diagnóstico diferencial entre el TDAH y los diversos trastornos con los que puede coexistir, tales como los cuadros de depresión, los trastornos de ansiedad, el Trastorno Negativista Desafiante (TOD) y las dificultades de aprendizaje, entre otros.

Las consecuencias de los patrones de conducta incluidos en el TDAH son muy negativas para los niños que lo padecen, ya que si no se trata a tiempo y correctamente puede derivar en otros trastornos comorbidos como depresión, bajo rendimiento escolar, dificultades de aprendizaje o problemas de delincuencia en la adolescencia y adultez. Esta problemática hace que surja la necesidad de intervenir desde un abordaje multidisciplinario e interdisciplinario a través de intervenciones farmacológicas, psicoeducativas y académicas.

Objetivos del tratamiento

El objetivo del tratamiento es disminuir la hiperactividad, la impulsividad y las dificultades de atención y concentración, mejorando el rendimiento escolar y la adaptación a su entorno; Contribuir a que la familia mejore sus recursos para la interacción e integración del niño en el contexto familiar y social, disminuyendo el estrés y disconfort familiar generado por la presencia del problema; Influir en el sistema educativo para mejorar la comprensión, el manejo e integración del niño, niña o adolescente y su familia. Un plan de tratamiento individualizado y multidisciplinar para un niño diagnosticado con TDAH casi siempre debe incluir 3 aspectos fundamentales:

1) Medicación específica para el TDAH,

2) Entrenamiento a los padres (Psicoeducación sobre el TDAH y entrenamiento en técnicas de manejo conductual del niño),

3) Intervención a niveles académico y escolar: En el colegio y en casa.

Tratamiento farmacológico del TDAH

En general el uso del fármaco es una parte del plan de intervención inicial, en la mayoría de los niños en edad escolar y adolescentes con TDAH correctamente diagnosticados, es decir, una vez que el médico tratante se ha asegurado de un diagnóstico completo y acabado. De acuerdo a la literatura, el fármaco más utilizado desde su comercialización a finales de los años50, más eficaz y mejor conocido es el metilfenidato (MTD), perteneciente a la familia de los psicoestimulantes.

En Chile, sus nombres comerciales son el Ritalin, Aradix, Ritrocel, y Concerta. En cuanto a los preparados farmacológicos de estimulantes disponibles en nuestro medio hay tres formulaciones diferentes de metilfenidato, que también están presentes en otros países como España.

Están los de liberación inmediata, intermedia y prolongada. La duración de la acción farmacológica dependerá de estos preparados, por cuanto estos, difieren en función del tipo de mecanismo de liberación; así, en los comprimidos de acción inmediata el tiempo de duración es de 4 horas, se administra en tres tomas al día, evitando su administración después de las cinco de la tarde, lo que muchas veces se hace necesario la participación del colegio en el tratamiento (lo que pudiera provocar un efecto estigmatizador); en las de acción intermedia el efecto terapéutico dura alrededor de 7 horas, consta de un 50% de MTD de liberación inmediata y otro 50% de MTD de liberación intermedia; en las cápsulas de acción prolongada es de 8 a 12 horas ( a través de su liberación gradual y paulatina) después de una toma única de mañana.

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Presentación del Dr. profesor Francisco Aboitiz (Pontificia Universidad Católica) en el Segundo Coloquio Nacional de Estudios Cognitivos, "Aportes Actuales de la Ciencia Cognitiva a la Educación", Universidad de Chile.

Es necesario aclarar:

• Que el tratamiento con fármacos  no es curativo, vale decir,  que es eficaz en cuanto a reducir los síntomas de desatención, hiperactividad e impulsividad, siempre y cuando se mantenga el tratamiento con el fármaco, ya que al terminar su efecto, el niño vuelve a manifestar las mismas conductas
• Que NO TODOS los niños o adolescentes necesitan del fármaco, el tratamiento no farmacológico se aconseja en casos leves de TDAH, diagnóstico dudoso, marcadas diferencias entre las percepciones de padres y profesores en relación a los criterios diagnósticos o cuando manifiestan un trastorno de ansiedad.
• Que si bien el Metilfenidato  por sí solo es efectivo, el tratamiento combinado de metilfenidato e intervenciones psicosociales,  abordados en paralelo son más eficases ya que permiten disminuir la dosis de metilfenidato.